契約確認欄

お届けいただいているご契約者様本人の情報をご入力ください。
ご家族様など契約者以外のお名前でお申し込みいただいても、受付できませんのでご注意ください。
・ご契約名義 ※

・ご契約電話番号 ※

・ご契約住所 ※

注意事項

・ガイド不要をお申込みいただいた方にクオカード500円分を郵送致します。
　受付後翌月末頃に郵送致します。
・お申込みは一世帯につき1回のみ有効です。
・チャンネルガイドを複数冊お届けしている場合は、全冊停止となります。
・クオカード郵送後、チャンネルガイドの再郵送は受付致しかねます。
・チャンネルガイド配送を停止されても、毎月のご利用料に変更ございません。
※注意事項了承

弊社からの連絡方法

ご希望の連絡方法を選択してください。※
電話
※ご契約電話番号と同じ場合は入力不要です。
※連絡希望の日時等ある場合は通信欄に入力してください。

メール ※
（こちらのアドレスにお申し込み内容確認のメールを送ります。電話をご希望の場合も記入をお願いします。）

通信欄

●不正申込対策※