契約確認欄

お届けいただいているご契約者様本人の情報をご入力ください。
ご家族様など契約者以外のお名前でお申し込みいただいても、受付できませんのでご注意ください。
・ご契約名義 ※

・ご契約電話番号 ※

・ご契約住所 ※

弊社からの連絡方法

ご希望の連絡方法を選択してください。※
（確認事項がある場合に連絡いたします。）
電話
※ご契約電話番号と同じ場合は入力不要です。
※連絡希望の日時等ある場合は通信欄に入力してください。

メール※
（こちらのアドレスにお申し込み内容確認のメールを送ります。電話をご希望の場合も記入をお願いします。）

変更前メールアカウント

変更するメールアカウント※

※変更前メールアカウントは変更申し込み月の月末にて使用できなくなります。

変更後メールアカウント名

発行希望のアカウントを第2希望までご記入ください。※
第1希望がすでに使われている場合は、第2希望にて発行いたします。

• メールアカウントは3〜20文字の英数小文字で指定してください。
• 使用できる文字は、半角英数字のa-z（小文字）0-9（数字）-（ハイフン）_（アンダースコア）.（ピリオド）です。
• 最初の文字は英小文字しか使えません。
• 末尾には -（ハイフン）_（アンダースコア）.（ピリオド）は使用できません。
• .（ピリオド）を連続して使用しないでください。

 

通信欄

●不正申込対策※